V Concurso Internacional de Pintura
Pebeo - Miyuki “El Agua”
FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN “A”
DATOS DE LA OBRA
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1.- Nombre
de la Obra:
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2.-
Seudónimo del autor (NO el nombre
real):
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3.- Fecha de
Elaboración/creación de la obra:
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4.-
Dimensiones de la Obra:
Alto:
………….cms. - Ancho: ………….cms
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5.-
Especialidad de la Obra:
a( ) Pintura b(
) Dibujo c( ) Ambas
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6.-
Procedimientos Técnicos utilizados:
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7.- Breve
descripción dela obra:
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8.- Foto o impresión
de la Obra: (No importa el tamaño de la imagen, servirá para validar la
información entre los Formularios de Participación)
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V Concurso Internacional de Pintura
Pebeo - Miyuki “El Agua”
FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN “B”
DATOS PERSONALES DEL
AUTOR DE LA OBRA
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1.- Nombres del
autor de la Obra:
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2.- Apellidos
del autor de la Obra:
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3.- Cédula
de Identidad o Pasaporte:
a(
) CI b( ) Pasaporte Nº:
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4.- Emitido
en :
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5.- Sexo:
a( ) Masculino b(
) Femenino
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6.-
Profesión u Ocupación:
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7.- Edad:
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8.- Fecha de
Nacimiento:
Día:
….. - Mes: ……. - Año: …….
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9.- Lugar de
Nacimiento:
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10.- Dirección
donde radica actualmente:
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11.-
Zona/Barrio/UV:
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12.-
Departamento:
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13.-
Teléfono:
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14.- Celular:
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15: Email:
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16.-
Dirección de su oficina:
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17.-
Teléfono de Oficina:
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18.- Foto o
impresión de la Obra: (No importa el tamaño de la imagen, servirá para
validar la información entre los Formularios de Participación)
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V Concurso Internacional de Pintura
Pebeo - Miyuki “El Agua”
FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN
“DECLARACIÓN JURADA”
Yo ………………………………………………................,
a tiempo de postular al V Concurso
Internacional de Pintura Pebeo - Miyuki “El Agua” con la obra denominada: ……………………………...................................,
declaro en honor a la verdad que la obra mencionada es de mi autoría, siendo la
versión original y a la vez inédita porque no ha participado en ningún otro
concurso ni ha sido expuesta anteriormente.
Así también, la plena aceptación de todas las bases y condiciones, sin
excepción alguna, quedando obligado a su estricto cumplimiento en todo momento,
no mereciendo estas disposiciones ningún recurso legal posterior.
De manera
voluntaria, firmo y presentó la mencionada Declaración Jurada.
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FIRMA ACLARACIÓN
DE LA FIRMA
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LUGAR Y FECHA
