miércoles, 12 de abril de 2017

FORMULARIOS DE INSCRIPCION DEL V CONCURSO DE PINTURA PEBEO MIYUKI EL AGUA



V Concurso Internacional de Pintura Pebeo - Miyuki “El Agua”

                           


FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN “A”

DATOS DE LA OBRA
1.- Nombre de la Obra:

2.- Seudónimo del autor (NO el nombre real):

3.- Fecha de Elaboración/creación de la obra:

4.- Dimensiones de la Obra:

  Alto: ………….cms.   -   Ancho: ………….cms
5.- Especialidad de la Obra:
                    a(   ) Pintura        b(   ) Dibujo        c(   ) Ambas
6.- Procedimientos Técnicos utilizados:



7.- Breve descripción dela obra:







8.- Foto o impresión de la Obra: (No importa el tamaño de la imagen, servirá para validar la información entre los Formularios de Participación)


 



V Concurso Internacional de Pintura Pebeo - Miyuki “El Agua”


                          


                          FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN “B”

DATOS PERSONALES DEL AUTOR DE LA OBRA
1.- Nombres del autor de la Obra:

2.- Apellidos del autor de la Obra:

3.- Cédula de Identidad o Pasaporte:
         a(   ) CI     b(   ) Pasaporte              Nº:
4.- Emitido en :

5.- Sexo:
        a(   ) Masculino        b(   ) Femenino       
6.- Profesión u Ocupación:
7.- Edad:

8.- Fecha de Nacimiento:
      Día: ….. - Mes: ……. - Año: …….
9.- Lugar de Nacimiento:   
10.- Dirección donde radica actualmente:

11.- Zona/Barrio/UV:

12.- Departamento:

13.- Teléfono:

14.- Celular:

15: Email:

16.- Dirección de su oficina:
17.- Teléfono de Oficina:
18.- Foto o impresión de la Obra: (No importa el tamaño de la imagen, servirá para validar la información entre los Formularios de Participación)



























V Concurso Internacional de Pintura Pebeo - Miyuki “El Agua”
            

                    


FORMULARIO DE PARTICIPACIÓN
“DECLARACIÓN JURADA”

Yo ………………………………………………................, a tiempo de postular al V Concurso Internacional de Pintura Pebeo - Miyuki “El Agua” con la obra denominada: ……………………………..................................., declaro en honor a la verdad que la obra mencionada es de mi autoría, siendo la versión original y a la vez inédita porque no ha participado en ningún otro concurso ni ha sido expuesta anteriormente.  Así también, la plena aceptación de todas las bases y condiciones, sin excepción alguna, quedando obligado a su estricto cumplimiento en todo momento, no mereciendo estas disposiciones ningún recurso legal posterior.
De manera voluntaria, firmo y presentó la mencionada Declaración Jurada.


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FIRMA                                                     ACLARACIÓN DE LA FIRMA  


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LUGAR Y FECHA

















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